Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan sangat diperlukan sebagai bukti dari apa yang telah perawat lakukan untuk memulihkan kesehatan pasien. Tetapi, proses pendokumentasian keperawatan ini banyak dikeluhkan baik oleh perawat itu sendiri maupun oleh orang luar karena prosesnya yang cukup memakan waktu. Sudah semestinya kita memanfaatkan teknologi komputer untuk membantu proses ini. Setahu saya, baru RS Banyumas yang telah ”menDigitalkan” dokumentasi keperawatan ini, silahkan anda kunjungi blog perawatbanyumas.wordpress.com.

L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :
Nama Pemberi asuhan :
Ruangan :
Inisial Pasien :
Diagnosa medis :

Pengkajian :

Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disini
Definisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disini
Data Objektif/subjektif :

Perencanaan NOC
Tujuan :
Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or, lihat NOC)

Aktivitas Keperawatan NIC
Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah):
1. Dasar : Fisiologi (Class A-F)
2. Kompleks : Fisiologis (Class G-N)
3. Perilaku (Class O-T)
4. Keamanan (Class U-V)
5. Keluarga (Class W, X, Z)
6. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb)
7. Komunitas (Class Yc-Yd)

Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or, see NIC):

References (APA style) :

Kelompok NIC

1. Dasar : Fisiologis
A. Manajemen Aktivitas dan latihan
B. Manajemen Eliminasi
C. Manajemen Immobilisasi
D. Dukungan Nutrisi
E. Promasi kesehatan fisik
F. Fasilitasi Perawatan diri

2. Kompleks : Fisiologis
G. Manajemen elektrolit dan asam-basa
H. Manajemen obat
I. Manajemen neurology
J. Perawatan Perioperatif
K. Manajemen Respiratori
L. Manajemen kulit/luka
M. Thermoregulasi
N. Manajemen perfusi jaringan
S. Pendidikan pasien

3. Perilaku
O. Terapi perilaku
P. Terapi kognitif
Q. Peningkatan komunikasi
T. Promosi kesehatan psikologis

4. Keamanan
U. Manajemen Krisis
V. Manajemen risiko

5. Keluarga
W. Perawatan Childbearing
Z. Perawatan Childrearing
X. Lifespan Care

6. Sistem Kesehatan
Y. Mediasi Sistem Kesehatan
Ya. Manajemen Sistem Kesehatan
Yb. Manajemen Informasi

7. Komunitas
Yc. Promosi kesehatan Komunitas
Yd. Manajemen komunitas berisiko

NANDA : North American Nursing Diagnosis Association
NOC : Nursing Intervention Classification
NIC : Nursing Outcome Classification

CONTOH

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas
Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan
CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.

TANDA DAN GEJALA
Data mayor :
Dispnea saat melakukan aktivitas

Data minor :

• Bingung/agitasi.
  
• Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk, 1 tangan pada setiap lutut, condong kedepan).
  
• Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama.
  
• Letargi dan keletihan.
  
• Peningkatan tahanan vaskular pulmonal.
  
• Penurunan motilitas lambung.
  
• Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi O2, penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah.
  
• Sianosis.
  

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang berhubungan :

Patofisiologis
Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan, sekunder terhadap :
Infeksi
Fibrosis kistik
Influensa
Berhubungan dengan imobilitas, sekresi statis, dan batuk tidak efektif, sekunder terhadap :
Penyakit persarafan (Sindrom guillain barre, miastenia gravis)
Depresi sistem saraf pusat/trauma kepala
Cedera serebrovaskular (stroke)
Quadriplegia
Tindakan
Berhubungan dengan imobilitas, sekunder terhadap :
Efek sedasi dari medikasi
Anestesia umum atau spinal
Berhubungan dengan supresi refleks batuk
Berhubungan dengan penurunan oksigen dalam udara inspirasi.
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan imobilitas
Pembedahan atau trauma
Nyeri, ketakutan, ansietas
Keletihan
Kerusakan persepsi/kognitif
Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah
Berhubungan dengan hilangnya mekanisme pembersiha siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir, sekunder terhadap merokok